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人感染H7N9禽流感诊疗方案2017年第1版)
2017-03-06 09:03   审核人:

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病,其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS),甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。 

我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布,相互之间没有流行病学关联,流行病学的主要特征没有变化,分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。 

一、病原学 

流感病毒属正粘病毒科,病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80~120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为18个H亚型(H1~H18)和11个N亚型(N1~N11)。禽流感病毒属甲型流感病毒属,除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等,近些年主要为H7N9禽流感病毒。 

H7N9禽流感病毒为新型重配病毒,编码HA的基因来源于H7N3,编码NA的基因来源于H7N9,其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同,H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱,在禽类间易于传播且难以发现,增加了人感染的机会。 

禽流感病毒普遍对热敏感,加热至65℃30分钟或100℃2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强,在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。 

二、流行病学 

(一)传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前,大部分为散发病例,有数起家庭聚集性发病,尚无持续人际间传播的证据,应警惕医院感染的发生。 

(二)传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染;或通过接触病毒污染的环境感染。 

(三)高危人群。在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是中老年人。 

三、发病机制和病理 

人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体(人流感病毒受体);人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸α-2,6型受体。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体,但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高,较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞,病毒可持续复制,重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。 

H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,如干扰素诱导蛋白10(IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8(IL-6, IL-8)等,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变,肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。 

四、临床表现 

潜伏期多为7天以内,也可长达10天。 

(一)症状、体征。 

肺炎为主要临床表现,患者常出现发热、咳嗽、咳痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速,多在发病3~7天出现重症肺炎,体温大多持续在39℃以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。 

少数患者可为轻症,仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。 

(二)实验室检查。 

1.血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。 

2.血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,肌红蛋白可升高。 

3.病原学及相关检测。采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液)送检,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。 

(1)核酸检测:对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸,直至阴转。 

(2)甲型流感病毒通用型抗原检测:呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例,应尽快送检呼吸道标本检测核酸。 

(3)病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 

(4)血清学检测:动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 

(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。 

(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。 

五、诊断与鉴别诊断 

(一)诊断。 

1.流行病学史。发病前10天内,有接触禽类及其分泌物、排泄物,或者到过活禽市场,或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。 

2.诊断标准。 

(1)疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现,尚无病原学检测结果。 

(2)确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。 

(3)重症病例:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。 

主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 

次要标准:①呼吸频率≥30次/分;②氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);③ 多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥ 收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。 

3.易发展为重症的危险因素。 

(1)年龄≥65岁。 

(2)合并严重基础病或特殊临床情况,如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。 

(3)发病后持续高热(T≥39℃)。 

(4)淋巴细胞计数持续降低。 

(5)CRP、LDH及CK持续增高。 

(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。 

(二)鉴别诊断。 

主要依靠病原学鉴别诊断。 

六、治疗 

(一)隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 

(二)对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。 

(三)抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。 

1.抗病毒药物使用原则。 

(1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。 

(2)抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。 

2.抗病毒药物。 

(1)神经氨酸酶抑制剂: 

①奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量每次75mg,每日2次,疗程5~7天,重症病例剂量可加倍,疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药(宜选择儿童剂型)。 

②帕拉米韦(Peramivir):重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300~600mg,静脉滴注,每日1次,常规疗程5~7天,可根据临床需要调整。 

③扎那米韦(Zanamivir):适用于7岁以上人群。每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。不建议用于重症或有并发症的患者。 

(2)离子通道M2阻滞剂:目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议使用。 

(四)中医药辨证论治。 

1.热毒犯肺,肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。 

症状:发热,咳嗽,甚者喘促,少痰,或头痛,或肌肉关节疼痛。舌红苔薄,脉数滑。 

治法:清热解毒,宣肺止咳。 

参考处方和剂量:银翘散、白虎汤、宣白承气汤。 

金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g 

知母10g、桑白皮15g、全瓜蒌30g、青蒿15g 

黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g 

水煎服,每日1~2剂,每4~6小时口服一次。 

加减:咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。 

中成药:可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒,宣肺止咳功效的药物。 

中药注射液:痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。 

2.热毒壅肺,内闭外脱证(临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者)。 

症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见痰中带血,伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红,脉沉细数或脉微欲绝。 

治法:解毒泻肺,益气固脱。 

参考处方和剂量:宣白承气汤、参萸汤、参附汤。 

生大黄10g、全瓜蒌30g、炒葶苈子30g、人参15g 

生石膏30g、栀子10g、虎杖15g、制附子10g 

山萸肉15g 

水煎服,每日1~2剂,每4~6小时口服或鼻饲一次。 

加减: 

高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安宫牛黄丸; 

肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎; 

中成药:可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。 

3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用,宜尽早中医治疗。 

(五)加强支持治疗,维持内环境稳定,防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素,应合理选择抗菌药物治疗。 

(六)重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。 

1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: 

①吸空气时SpO2<92%。 

②呼吸频率增快(呼吸频率>24bpm),呼吸困难或窘迫。 

2.呼吸功能支持。 

机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。 

无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1~2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。 

有创正压通气:运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量,合适的PEEP,积极的肺复张,严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。 

七、医院感染预防与控制 

根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施,加强个人防护。在疾病的不同阶段,针对不同的有创操作,采取相应措施,预防继发感染。具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。 

八、解除隔离标准 

人感染H7N9禽流感住院患者,间隔24小时病毒核酸检测2次阴性,解除隔离。 

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